대전 세우리병원 정호 원장
요즘에는 개인이 스스로 실비보험 가입환자들이 늘어나면서, 우리병원에 찾아오시는 환자분들이 진단서, 의사소견서를 요구하는 일이 많아지고 있다. 이에 따라서 진단서, 소견서 내용으로 이의를 제기하는 경우가 많아지고 있다. 물론 내가 목과 허리부분에 아파서 치료와 시술 및 수술을 한 환자이므로, 의사의 입장에서 환자에게 진료비나 기타비용에 조금이나마 도움을 줄 수 있다면, 가급적이면 환자의 입장에서 진단서와 소견서를 작성을 해주려 하지만, 치료 잘 받고 난 후 환자분이 진단서 내용하나에 문제를 제기하고 실랑이를 하고 있는 모습을 보면 가끔 서운하기도 하고, 씁쓸하기도 한다.
이러한 일련의 경험을 바탕으로 디스크에 대한 발병원인에 대해서 보험회사에서 요구하는 것은 ‘개인 사보험이 외상 즉 다쳐서 발생한 질환에 대해서 혜택’을 주는 상해보험이 대부분인지라, 환자의 진단명이나 그 내용에 외상성이라는 내용이 반드시 들어가야 한다고 주장하는 경우가 대부분이다. 따라서 신경외과 척추질환 가운데 환자나 보호자분은 외상성 질환이라 생각하지만 그렇지 않은 경우에 대해서 객관적으로 알아보고, 환자분에게 도움이 되도록 그 내용을 알리고자 한다.
1. 골다공증성 척추체 압박골절
인간이 직립보행을 하면서 손의 자유를 얻게 되었고, 그로 인해 수많은 기술들이 발달해 왔다. 인간이 직립보행을 한다는 것은 척추를 바로 세울 수 있게 되었다는 것을 의미한다. 대부분의 다른 종과는 다르게 척추는 바닥과 직각으로 힘을 받게 되었다. 압박골절이 빈번한 흉요추 경계부의 경우 약 4,000-6,000N 정도의 압박력을 견디게 되어 있으니, 쉽게 표현한다면, ‘약 500kg의 무게의 떨어지는 쌀가마니의 충격까지는 견딘다’는 말이다.
다르게 말하면 일반적으로 엉덩방아를 찧는 정도의 충격으로는 척추에 금이 발생하지 않는다는 얘기가 된다. 그래도 우리 주변에는 겨울철이면 척추에 금이 가서 내원한 노인들을 심심치 않게 본다. 그 이유는 골다공증으로 척추의 골질이 약해져 있는 상태에서의 작은 충격이 골절을 유발한 것이 되기 때문에, 외상충격보다는 골이 약해져 있는 상태가 병을 유발한 것이 된다. 엄밀히 말하면, ‘골다골증’은 나이가 들어 발생한 퇴행성 질환이고, 엉덩방아를 찧은 것은 외상이 되는 셈이다. 어떤 것이 압박골절을 유발하는데, 더 큰 기여를 했는지를 평가하게 되는데, 충격에 의해서 그런 것이 아니라, 약해진 척추뼈가 골절을 유발하는데 더 큰 기여를 한 셈이 된다. 따라서 골절임에도 골다공증성 척추체 압박골절은 외상코드 (S)가 아니라 질병코드인 M 코드를 부여하게 됨을 꼭 알아주셨으면 한다.
2. 추간판 탈출증 (허리 디스크)
척추뼈 사이에서 척추뼈의 충격을 흡수해주는 연골판의 형태로 존재하는 디스크판의 경우에도 비슷하다. 디스크 판은 몸무게의 약 3배가 정도의 충격을 견딘다고 한다. 즉 3배가 넘는 충격이 가해진다면 디스크가 파열될 가능성이 생기게 된다. 하지만, 다친 후에 디스크가 파열되었다고 주장하는 환자분의 대부분은 기껏해야 20-30kg 정도의 물건을 들다가 끔벅한 후로 증상이 발생하였다고 하니, 과학과 현실에서의 차이가 많이 크다. 실제로 정상의 디스크의 경우 내부에는 젤 형태로 존재하는 수핵과 단단한 섬유질로 구성된 섬유륜으로 구성되어 있으며, 외부의 충격을 흡수해주는 기능의 대부분은 말랑말랑한 수핵이 담당하게 된다.
허리에 무리가 되는 동작을 반복적으로 할 경우에 말랑말랑해야 할 수핵 부위가 딱딱해지고, 딱딱해져버린 디스크는 그만큼 충격을 흡수할 수 있는 여지가 없어져서, 미미한 외상에도 섬유륜이 찢어져서 디스크가 파열하게 되어 디스크 병이 발생한다. 다시 말하면 정상적인 디스크라면 그 정도의 충격은 견디게끔 되어 있고, 닳아버린 디스크라면 아주 미미한 충격에도 파열을 하게 된 것이니, 외상이 디스크를 파열하게 만든게 아니라 그동안에 닳아버린 디스크가 파열성 디스크의 원인이 된다. 해서 ‘일반적으로 골절을 동반한 디스크 파열이 아니고서는 외상성 디스크 파열’이라는 말을 쓰지 않는다. 그렇다 하더라도, 디스크의 원인이 외상은 전혀 관여한 바가 없다고 할 수 없기 때문에 진단서에는 질환을 뜻하는 ‘M 코드의 진단명에 외상의 기여도가 몇 퍼센트다’라는 식의 진단서를 발급하게 된다. 하지만, 어느 정도의 외상이 관여하였는지에 대한 평가는 전문의 마다. 그 견해를 조금씩 상이하다. 최근에 출간된 척추관련 서적에서 외상 관여도에 대한 어느 정도의 견해를 표시하게 되어 있어 가끔 활용하기도 하지만, 그 역시 아주 객관적인 내용은 아니다. 따라서
환자분들이 오해를 하지 않기를 당부 드린다.
3.척추관 협착증
척추관 협착증은 신경이 지나가는 신경관이 좁아지는 병으로 실제로 신경을 좁히는 것은 대부분 신경관을 둘러싼 얇은 인대가 부풀어 올라서 신경을 압박하게 된다. 경과 역시 아주 서서히 진행하여 짧게는 약 5년에서 10년 정도 사이에 악화되는 양상을 나타낸다. 외상과의 연관성은 거의 없는 질환으로 퇴행성 질환이다. 증상은 오래전부터 있었는데, 경미한 증상으로 있다가 가벼운 외상으로 증상의 악화소견을 보이는 경우가 대부분이며, 그래서 외상이 원인이라고 하시는 분들이 많다. 하지만, 협착증 자체는 외상의 연관성이 거의 없다. 따라서 외상이 아닌 질병으로 판단이 된다.
4. 전방 전위증
척추는 약 30여개의 뼈로 구성되어 있으며, 각각의 뼈는 관절을 통해서 연결되어 있다. 그래서 각각의 뼈가 결합되어 척추가 어느 정도의 모양을 갖추는 것은 척추의 후면부에 있는 관절에 의해서라고 보면 된다. 하지만, 젊어서부터 무리한 일을 많이 하신 분들에 경우에 관절이 망가져서 어느정도의 척추의 가지런함을 잃고 전방으로 이동 (전위)하는 전방전위증이 발생한다. 이 또한 외상의 연관성 없이 거의 퇴행성 질환으로 분류 한다.
이상과 같이 척추에 손상을 입은 환자분들이 자주 언급하는 분야인 허리디스크, 척추관 협착증 등에 대해서 자세하게 설명을 드렸다. 당부드리고 싶은 것은 보험회사의 직원 말을 믿고 무작정 의견을 제시하기 보다는 척추 전문의의 의견을 잘 듣고 이해하시길 당부 드린다.